Defender os médicos cubanos; denunciar as políticas de saúde no Brasil! (uma contribuição ao debate)

Por Otávio Dutra*

“Nós mal havíamos começado a pensar na Revolução e ainda no Moncada já estávamos falando dos serviços de saúde, e quando estávamos na Serra Maestra já prestávamos serviços de saúde a toda população com que tínhamos contato, desde os médicos, dentistas e enfermeiros que se incorporavam ao movimento. Isso deve ser uma convicção, um dever elementar dos revolucionários. Mas não somente do ponto de vista moral, também na prática política. Devemos dedicar mais atenção, mais recursos materiais e humanos aos serviços de saúde.”

Discurso pronunciado por Fidel Castro

no encerramento do VI Seminário internacional de Atenção Primária em Saúde,

em 28 de Novembro de 1997.

Eis que surge uma noticia bombástica anunciada pelo governo brasileiro: nos próximos meses está para chegar ao Brasil o primeiro contingente dos mais de 6 mil médicos e médicas de Cuba previstos até 2015. O fato está gerando um intenso debate na sociedade brasileira, permitindo que na polarização criada identifiquemos os atores principais da polêmica, assim como suas intenções de fundo. No bojo deste debate aparece um tema coadjuvante, intrinsecamente ligado a ele, e não menos gerador de polêmicas e divergências na sociedade brasileira, a revalidação dos diplomas médicos expedidos no exterior. 

Os atores neste projeto e suas máscaras

De um lado está o governo brasileiro, presidido por Dilma Roussef (PT). Por outro um dos setores mais conservadores da sociedade brasileira, capitaneados pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e a Associação Médica Brasileira (AMB), entre outros porta-vozes do status quo e do atual modelo hegemônico de saúde no Brasil, em que a saúde não é mais que uma mercadoria. Existe ainda um terceiro ponto de vista, que trataremos de enfatizar neste texto.

O Governo anunciou neste 6 de maio o convênio realizado em parceria com Cuba, que prevê a vinda de milhares de profissionais da medicina desse país para trabalhar fundamentalmente em 3 áreas do Brasil: sertão nordestino e Amazônia brasileira; Vale do Jequitinhonha; periferia das grandes cidades. O convênio faz parte do programa do governo federal “Brasil mais Médicos”, que tem como objetivo “interiorizar” o acesso à saúde no país. Desse programa faz parte também o Programa de Valorização dos Profissionais na Atenção Básica (PROVAB). Em paralelo, o governo federal tem reduzido anualmente os gastos do orçamento nacional destinado à área da saúde (somente em 2012 ocorreu um corte de mais de 5 bilhões de reais), assim como uma progressiva entrega dos serviços e da infra-estrutura pública da saúde à iniciativa privada, através de parcerias público privadas como as Organizações Sociais (OS), as Fundações Estatais de Direito Privado (FEDPs), as Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIPs) e a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH). Tais medidas vêm - em síntese - no sentido de precarizar o acesso à saúde de grande parte da população, permitir a apropriação privada dos serviços, pesquisas e da infra-estrutura pública para gerar lucro e retirar direitos trabalhistas dos profissionais da saúde. Como se não bastasse, a presidenta Dilma aprovou nesse ano uma série de subsídios estatais para os planos privados de saúde. Tudo isso, quando pensamos em atenção integral em saúde, afunila o já estreito gargalo entre a atenção primária e os demais níveis de atenção em saúde: aos trabalhadores, saúde básica e precária; atenção especializada cada vez mais concentrada nos setores privados.

Com esse conjunto de medidas, o projeto de “interiorização” da saúde no país - com a vinda dos 6 mil médicos de Cuba e o PROVAB - atuaria apenas na ponta do Iceberg, levando profissionais de forma efêmera e precária para o interior, e deixando intacta sua profunda estrutura baseada no controle do complexo médico-industrial e farmacêutico da saúde, em que a existência do setor público serve como alicerce para a acumulação privada de capitais na área, potencializada por uma profunda cisão entre a atenção básica de saúde e os demais níveis de especialização. Enquanto isso, em se tratando da formação de recursos humanos em saúde, dos anos de 2000 a 2013 foram criadas 94 escolas médicas, sendo 26 públicas e 68 particulares, números que apenas confirmam os caminhos do sistema nacional de saúde, em que a formação dos profissionais da saúde é hegemonicamente voltada para o mercado da saúde e para os interesses do complexo médico-industrial e farmacêutico e das grandes empresas da educação superior. E pior, até mesmo nas universidade públicas esse modelo é hegemônico. Com esses elementos, não resta dúvidas de que o projeto de levar médicos para o interior do país não tem qualquer relação com uma política substancial que modifique o modelo de saúde do país e permita uma atenção integral a toda população brasileira.

No entanto, com a divulgação da vinda dos médicos cubanos ao Brasil, os setores mais conservadores da nossa sociedade começam a mostrar seus dentes gananciosos e elitistas. Utilizam como porta vozes o CFM e a AMB, entre outros. Por trás de um falso discurso que preza pela qualidade da atenção à saúde, esses setores corporativistas estão mais interessados em manter o poder e o mercado da categoria médica, fundamentados na medicina privada, defendendo em última instância o controle pelo complexo médico-industrial e farmacêutico do sistema nacional de saúde, inclusive alimentando-se da falta de qualidade da atenção pública para reverter exorbitantes recursos públicos ao privado. Este setores são xenófobos e anti-populares em sua essência, defendem o status quo da sociedade brasileira e, com o medo característico das elites nacionais (em permanente contra-revolução preventiva), direcionam toda sua munição de mentiras e manipulações para atacar a política de contratação dos médicos cubanos, contestando sua capacidade técnico-científica, assim como soltando todo seu veneno e falácias contra a realidade de Cuba e seu sistema socialista.   

A saúde e a doença como um processo determinado socialmente

O processo saúde/doença de uma sociedade é determinado socialmente, e assim pelas relações de classe existentes em um modo de produção específico. É necessário compreender a questão da saúde desde uma perspectiva de classe e do antagonismo dos projetos societários das classes em luta, ou ficaríamos como cachorro que corre atrás do próprio rabo, girando sem rumo. Se nosso objetivo é transformar profundamente suas estruturas, torna-se fundamental pensar a saúde a partir da perspectiva societária dos trabalhadores e dos setores oprimidos na sociedade capitalista, aspecto de grande relevância para a construção de uma sociedade isenta da exploração entre seres humanos, necessariamente mais coletivizada e de trabalho essencialmente livre. Apenas nesse sentido a saúde passa, de fato, a ser pensada como a plena satisfação das necessidades materiais e subjetivas de cada indivíduo e da coletividade, emancipatória, e não apenas como ausência de doenças. É imprescindível, para tanto, a construção de um sistema de saúde obrigatoriamente público, 100% estatal, gratuito, que permita o acesso a todos os níveis de atenção à saúde e com alta qualidade para todos os indivíduos, em que o poder popular seja o principal instrumento de planificação, gestão e controle.

Não existe a possibilidade de mudanças estruturais do sistema de saúde sem profundas transformações da estrutura econômica e social de um país. Portanto, é uma luta que se insere no sentido de negar o modo de produção capitalista, um sistema doente e gerador de doenças; a luta por um outro modelo de saúde só pode existir se inserida numa estratégica anti-capitalista.  Torna-se necessário, como bandeiras táticas, defender que os recursos do orçamento nacional direcionados ao pagamento da dívida pública com os banqueiros e empresários, da isenção de impostos aos monopólios e da entrega dos nossos recursos naturais e infra-estrutura ao setor privado devem ser redirecionados aos gastos sociais, única forma de garantir um acesso universal, integral e de alta qualidade ao sistema de saúde. Tanto para a formação de recursos humanos, como para a interiorização com qualidade do acesso ao sistema de saúde, são necessários muito mais recursos do orçamento nacional voltados para as áreas de educação e saúde, assim como à previdência, à arte e cultura, ao esporte, à moradia, etc. Nesse sentido, apenas com uma Universidade Popular – que sirva aos anseios e às lutas do povo trabalhador, do ensino à produção de ciência e tecnologia – podemos garantir a formação de profissionais da saúde comprometidos com a elevação da qualidade de vida dos setores populares, assim como sua permanência consciente e voluntária no interior do país, que necessariamente vem acompanhado da ampliação de uma infra-estrutura para uma atenção integral em saúde. Não existem paliativos que sejam suficientes para resolver esses problemas. 

Sobre Cuba e seu sistema de saúde

Em Cuba, desde o triunfo popular de 1º de janeiro de 1959, conhecido como Revolução Cubana, o panorama da saúde no país modificou-se completamente. Ao mesmo tempo em que se edificava uma nova forma de organização social - com coletivização dos meios de produção, do trabalho, das riquezas e do poder - se transformava profundamente o padrão de saúde e doença do povo cubano.  Passados 54 anos, hoje Cuba é indiscutivelmente uma potência nas áreas da medicina e da biotecnologia. Sobre a primeira basta dizer que tem os melhores indicadores de saúde de nosso continente (mortalidade infantil de 4,6 por cada mil nascidos vivos; 78,9 anos de expectativa média de vida ao nascer, entre outros), segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), assim como uma das maiores proporções médico/habitante do mundo (1 médico para cada 148 habitantes). Cuba hoje é considerada, por um estudo da organização britânica Save the Children, como um dos melhores países para a maternidade do mundo (o melhor da América Latina), pelo seu exemplar programa materno-infantil e pelos direitos garantidas à mãe e à criança. Na área da biotecnologia, mesmo sendo um país de apenas 11 milhões de habitantes, pobre em recursos naturais e bloqueado economicamente pelo maior e mais sanguinário império já existente na humanidade, produz mais de 80% dos medicamentos que consome, exporta medicamentos e vacinas para mais de 50 países, desenvolve pesquisas de ponta nas áreas de câncer, células tronco, úlcera diabética, catarata, vitiligo e HIV/AIDS; para resumir alguns dos avanços técnico-científicos na área da saúde.

E como se não bastasse, Cuba exporta esse modelo de saúde para o mundo, seja através da missões médicas - ininterruptas desde os primeiros anos da Revolução - em territórios devastados por desastres e epidemias na Ásia, África e América Latina, seja pela formação de profissionais de saúde em todos os continentes, principalmente pela Escola Latino Americana de Medicina – ELAM. Hoje são mais de 30 mil médicos cubanos colaborando em missões internacionalistas e um contingente de mais de 20 mil estudantes de 116 países estudando em Cuba, a grande maioria nas áreas da saúde. O programa educacional neste país equilibra um alto nível de preparação técnico-científica (em todos os níveis de atenção em saúde) com a formação de valores humanos e princípios, indispensáveis para uma formação integral dos profissionais de área, fundamentados na saúde como direito universal e não negociável, na atenção integral e na solidariedade entre os povos. Sobre as missões internacionalistas, ainda que existam quase 30 mil médicos cubanos fora do país, não existe um sequer consultório de saúde de família (unidade básica da atenção primária em saúde no país) em que o médico atenda mais de 300 famílias. No Brasil, não seria fato incomum encontrar um só médico atendendo 3 ou 4 mil famílias em uma Unidade Básica de Saúde.

Para se ter uma ideia das diferenças entre o sistema de saúde brasileiro em relação ao cubano basta analisarmos que o número de médicos por habitantes em Cuba é de 1/148 habitantes[1], enquanto que a média do Brasil é de 1/555 distribuídos caoticamente, uma vez que no estado do Rio de Janeiro é de 1/295 e no Maranhão 1/1638[2]. Vale ressaltar que no Brasil, diferentemente de Cuba, a assistência à saúde não é igual para todos e tais proporções entre número de médicos por habitante ficam ainda piores se considerarmos aqueles que não podem pagar por serviços privados de saúde e dependem exclusivamente do SUS. 

Neste mar de complexidades, o que pensar sobre a vinda dos mais de 6 mil médicos cubanos ao Brasil?

Em primeiro lugar precisamos destacar que a vinda dos mais de 6 mil cubanos está dentro dos planos do governo de Cuba e não deve alterar de forma significativa a atenção em saúde de seu povo, pelo contrário, já que grande parte dos recursos arrecadados pelo convênio com o Brasil serão direcionados para melhorar a infra-estrutura da área, que mesmo com os 12% do orçamento nacional de Cuba direcionados à saúde, tem dificuldades materiais importantes. Também é importante saber que o perfil dos profissionais que virão ao Brasil é de médicos e médicas com ampla experiência internacional (com no mínimo 2 missões cumpridas anteriormente) e de alto perfil técnico-científico, sendo que todos são especialistas em Medicina Geral Integral (Medicina da Família no Brasil) e a maioria tem outra especialidade médica, além de mestrado em áreas da educação.

Sobre sua atuação no Brasil, o fato é que sua chegada, ainda que trabalhem em condições precárias e inadequadas, modificará significativamente os índices de saúde das regiões onde irão atuar, principalmente em se tratando dos índices de mortalidade ocasionados por doenças infecto-contagiosas, que afetam principalmente populações vulneráveis como as crianças menores de 5 anos, grávidas e idosos. No entanto, a falta de recursos, de infra-estrutura e de uma rede de saúde que permitam a atenção integral à população não vão se modificar um milímetro sequer. É, sem sombra de dúvidas, mais uma das políticas paliativas do governo do PT em sua essência, com forte intencionalidade de conquistar aliados e votos para as eleições presidenciais de 2014.

Contudo, existe uma série de contradições que a vinda dos cubanos irá explicitar. Uma delas é o próprio debate sobre Cuba e seu modelo socialista, que naturalmente acontecerá em todos os espaços onde um cubano ou uma cubana estiverem trabalhando, assim como um intenso combate de idéias em toda a sociedade brasileira. Outro ponto é que, ainda que não resolva problemas estruturais, permitirá levar algum acesso à saúde para uma população esquecida pelos governos do Estado burguês, elemento que não podemos descartar, mesmo quando pensamos que o conceito de saúde é muito mais amplo do que a mera ausência de doenças. Ainda neste ponto, a presença de médicos de Cuba pode desencadear um debate/mobilização sobre a necessidade de ampliar os recursos à saúde, da formação de recursos humanos e de uma infra-estrutura que permita uma atenção integral e de alta qualidade, somente possível com um sistema 100% público e estatal.

Outra questão que deve surgir à tona é o urgente debate sobre a revalidação dos diplomas expedidos no exterior, hoje centrado num discurso corporativista e xenófobo do Conselho Federal de Medicina e seus apêndices conservadores, que antes de considerar a saúde da população preocupa-se com sua reserva de mercado, já que assim trata a saúde, como uma mercadoria mais a comprar e vender. No intuito de dificultar a entrada de “concorrentes”, fecha as portas realizando provas com alto grau de complexidade, e coloca num mesmo barco os indivíduos que vão buscar formação médica no exterior (principalmente em universidade privadas da Bolívia e da Argentina) e o projeto internacionalista de Cuba para a formação de médicos de ciência e consciência para a América Latina e o mundo, parafraseando Fidel, em que os princípios da saúde com um direito universal, público, gratuito, integral e de alta qualidade, convivem com valores como a solidariedade, o humanismo, o altruísmo e o internacionalismo proletário.

Em Cuba, além da qualidade da formação e o reconhecimento internacional de suas instituições de educação médica, existe uma homogeneidade da formação nas suas diversas instituições de ensino superior, sem as grandes disparidades da formação como existem no Brasil. E para além da inegável qualidade técnica da formação médica, há nos médicos formados em Cuba uma preocupação, como em nenhum outro lugar no mundo, com a questão humanística e a emancipação do ser humano, experiência que é levada por eles aos diversos locais do mundo onde estão presentes. Por esses motivos é imprescindível defender um processo de revalidação imediato dos brasileiros graduados nesse país, com complementação curricular à realidade brasileira e inserção no Sistema Único de Saúde (SUS). O mesmo deve ser defendido para os graduados no exterior em instituições de qualidade reconhecida internacionalmente.

No que diz respeito à problemática da revalidação dos demais diplomas expedidos no exterior, passa pelo mesmo debate a respeito da validação dos diplomas nacionais e deve vir em sintonia com um sistema de avaliação nos mesmos moldes dos cursos de medicina dentro do território nacional. No Brasil é fundamental a construção de um método de avaliação da formação médica com vistas a garantir a qualidade da formação e de promover os ajustes e investimentos necessários nas escolas médicas para manter e aprimorar a qualidade da formação. Deve ir, necessariamente, muito além de uma prova direcionada aos graduados em medicina; passa pela avaliação integral e continuada da instituição, do corpo docente e discente, da estrutura universitária, produção científica e da extensão, qualidade dos campos de estágio e da assistência estudantil. Está é a única forma possível de identificar quais as faculdades de medicina que não são mais do que fábricas de diplomas.

Vale lembrar que hoje o exame nacional de revalidação dos diplomas expedidos no exterior, o REVALIDA, é tão fragmentado e insuficiente quanto as propostas de Exame de Ordem para os graduados de medicina no Brasil, que tem sido sucessivamente rechaçados pelos estudantes, professores e trabalhadores de grande parte das faculdades de medicina do país, entre elas muitas de grande renome nacional[3].

As instituições que defendem o exame de ordem do direito e da medicina utilizam-se da dificuldade da prova para regular a entrada de profissionais no mercado de trabalho e tentam respaldar suas tentativas de controle da oferta da força de trabalho a partir do discurso da defesa da qualidade dos serviços. O REVALIDA, assim como o projeto de exame de ordem encabeçado pelo CREMESP, tem como principio norteador não o interesse dos usuários dos serviços de saúde ou a qualidade do atendimento, mas a regulação da entrada de força de trabalho no mercado. Interessante observar que nas lutas reais por maiores financiamentos para a saúde, a luta contra a privatização dos serviços públicos, contra as fundações da área da saúde, em defesa de educação pública de qualidade, mais verbas para a educação pública, entre muitas outras, essas entidades não participam. 

E o mais importante, como agir frente a essa política?

A notícia da vinda desses milhares de cubanos e cubanos já desencadeou uma importante disputa no campo das idéias e das ações. É um momento em que as posições das classes sociais antagônicas dentro do sistema capitalista se acirrarão. Sendo assim, a posição dos revolucionários deve ser de crítica na essência das políticas de saúde do governo Dilma, mas de defesa dos médicos cubanos, sem deixar em qualquer momento de divulgar ao conjunto da sociedade as reais intenções de mais essa política paliativa, que ao mesmo tempo que chama médicos e médicas altamente qualificados de Cuba para trabalhar em regiões sem a estrutura adequada, corta recursos da saúde e privatiza os serviços e a infra-estrutura da área, para direcionar os recursos ao pagamento de banqueiros e empresários do Brasil e do mundo. Também será de fundamental importância a construção de um forte e amplo movimento social para amparar os cubanos assim que cheguem em território nacional, já que em muitos casos estará em risco, inclusive, sua segurança pessoal. Outra questão importante é aproveitar o momento de debate para defender a revalidação dos diplomas dos brasileiros e brasileiras graduados na Escola Latino Americana de Medicina em Cuba, com a devida complementação curricular nas universidades públicas do Brasil.

A experiência no Tocantins, estado cujo governo estadual em 2005 celebrou um convênio para a vinda de uma centena de médicos cubanos, mostrou que os setores mais conservadores da sociedade não estão no jogo para brincar. Muitos cubanos receberam violentas ameaças naquele momento e, depois de uma intensa luta jurídica, foram expulsos do Brasil. Esse fato, caso se repita, pode gerar uma importante mobilização social, que desde já deve ser preparada com a intensificação do debate em torno à luta por um sistema de saúde 100% estatal e pública, integral e de alta qualidade, contra qualquer tentativa de privatização/precarização e em defesa dos médicos e médicas de Cuba que trabalharão no Brasil, assim como da rebelde, incansável e persistente Revolução Cubana, exemplo de valores, de idéias e de resistência para os povos da América Latina e do mundo. E aos que insistem em atacar Cuba responderemos munidos de Eduardo Galeano:

“Não foi nada fácil esta proeza nem foi linear o caminho. Quando verdadeiras, as revoluções ocorrem nas condições possíveis. Em um mundo que não admite arcas de Noé, Cuba criou uma sociedade solidária a um passo do centro do sistema inimigo. Em todo esse tempo tenho amado muito esta Revolução. E não somente em seus acertos, o que seria fácil, senão também em seus tropeços e em suas contradições. Também em seus erros me reconheço: este processo tem sido realizado por pessoas simples, gente de carne e osso, e não por heróis de bronze nem máquinas infalíveis. A Revolução Cubana tem-me proporcionado uma incessante fonte de esperança. Aí estão, mais poderosas que qualquer dúvida, essas novas gerações educadas para a participação e não para o egoísmo, para a criação e não para o consumo, para a solidariedade e não para a competição. E aí está, mais forte que qualquer desânimo, a prova viva de que a luta pela dignidade do homem não é uma paixão inútil e a demonstração, palpável e cotidiana de que o mundo novo pode ser construído na realidade e não só na imaginação dos profetas.” 

Havana, 11 de maio de 2013. 

*Otávio Dutra é estudante de medicina na Escola Latino Americana de Medicina em Cuba, militante do Partido Comunista Brasileiro (PCB) e membro da Coordenação Nacional da União da Juventude Comunista (UJC).

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[1] Organização Mundial da Saúde, “Cuba: Health Profile”, 2010. 

[2] Conselho Federal de Medicina/IBGE, 2010

[3] Para maiores informações sobre o tema consultar o link: http://denemsul2.blogspot.com.br/p/exame-do-cremesp.html